MADDE 1 – 20/8/2004 tarihli ve 2004/7754 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Özürlülerin Devlet Memurluğuna Alınma Şartları ile Yapılacak Yarışma Sınavları Hakkında Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan “Nüfus hüviyet cüzdanının,” ibaresi ve (c) bendi yürürlükten kaldırılmış ve aynı fıkrada yer alan “noter tasdikli” ibaresi “kurumca onaylı” olarak değiştirilmiştir.

             MADDE 2 – Aynı Yönetmeliğin eki (Ek-I)’de yer alan “İş Talep Formu” ekteki şekilde değiştirilmiştir.

             MADDE 3 – Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

             MADDE 4 – Bu Yönetmelik hükümlerini Bakanlar Kurulu yürütür.

 

EK-I

İŞ TALEP FORMU

Kurumu
   

 

 
   

 

T.C. Kimlik Numarası
   

 
   

 

Adı
   

Soyadı
   

Cinsiyeti

Erkek                          Kadın      
   

4.5x6 Fotoğraf

Baba Adı
   

Anne Adı
   

İli

İlçesi

Bucağı, Mahalle veya Köyü
   

Sokağı
   

Ev No
   

Cilt No
   

Sayfa No

Verildiği Nüfus İdaresi
   

Veriliş Sebebi
   

Veriliş Tarihi
   

Cüzdan Kayıt No
   

Seri No

Askerlik Hiz. Yapıldı mı  Evet      Hayır 
   

Yapıldıysa  Şekli

Yd. Sb.        Kısa Dön.         Er  
   

Yapılmadıysa  Sebebi

Tecilli              Alınmadı   

Mecburi Hiz. Var mı Evet      Hayır  
   

Varsa Yükümlü Bulunulan Kurum
   

Sebebi ve Süresi

Yükseköğrenim Kredi ve Yurtlar Kurumundan Kredi Alındı mı

Evet       Hayır
   

Kredi Alındıysa Süresi

Sabıka Kaydı Var mı

Var    Yok
   

Mahkumiyete Neden Olan Suçu Var mı

 

Var                     Yok 
   

Mahkumiyeti Varsa

 

Süresi              Yıl        Ay         Gün

                                               

 

Sonucu           Tecil     Af         Par.Cez.

                                               

En Son Bitirilen Öğrenimin

Adı:

Bölümü:                                         Derecesi:

Tarihi:                                             Süresi:

 

 Özür Grubu

1.İşitme  ve/veya Dil ve Konuşma       

2.Görme                                                

3. Ortopedik                                         

4. Zihinsel                                             

5.Diğer (Belirtiniz)                                  (...........................)

 
   

Özürlülük Derecesi %

 

 

 

Refakatçi Gerekip Gerekmediği

  Evet                     Hayır    

İstenilen Görev
   

Görevle İlgili Özel Eğitim ve Nitelikler

 

Adres:                                                                         Telefon:                                                   

                                                                                    E-Posta :
   

 

 

Formu İnceleyenin

Adı Soyadı:

Unvanı:

Tarih ve İmza
   

Bu İş Talep Formunu gerçeğe uygun olarak doldurdum.

 

...../..../20...

İmza
                       

 

AÇIKLAMALAR

 

1- Bütün sorular tam ve açık olarak cevaplandırılacaktır.

2- Cevaplar seçme kutularına (X) koymak suretiyle belirtilecektir.

3- Soruların bir veya birkaçını cevapsız bırakanların talepleri dikkate alınmayacaktır.

4- Gerçeğe aykırı beyanda bulunduğu tespit edilenler hakkında Türk Ceza Kanununun ilgili hükümleri uygulanacaktır.

5- İş Talep Formuna (4,5x6) ebadında bir adet fotoğraf ve sağlık kurulu raporunun fotokopisi dışında hiçbir belge eklenmeyecektir.

6- İş Talep Formunda gerçeğe aykırı beyanda bulunduğu tespit edilenlerin, kazanmış dahi olsalar imtihanları geçersiz sayılarak atamaları yapılmayacak, ataması yapılmış olanların atamaları iptal edilecektir.